Kamis, 12 Agustus 2010

LAPORAN PENDAHULUAN WAHAM


LAPORAN PENDAHULUAN WAHAM

1. Masalah Utama : Perubahan proses pikir :waham

2. Proses terjadinya masalah

Waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian realitas yang salah. Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan latar belakang budaya klien.Waham dipengaruhi oleh faktor pertumbuhan dan perkembangan seperti adanya penolakan, kekerasan, tidak ada kasih sayang, pertengkaran orang tua dan aniaya.

Waham dapat dicetuskan oleh adanya tekanan, isolasi, pengangguran yang disertai perasaan tidak berguna, putus asa, tidak berdaya. Waham juga dapat menimbulkan terjadinya kerusakan komunikasi verbal.

Manifestasi klinik waham yaitu berupa: klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya ( tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya ) berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan, klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan, merusak (diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada, tidak tepat menilai lingkungan/realitas, ekspresi wajah tegang, mudah tersinggung.

3. a. Pohon masalah

Kerusakan komunikasi verbal Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan


Perubahan proses pikir: waham


Gangguan konsep diri : harga diri rendah

b. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji

1). Masalah keperawatan:

a). Kerusakan komunikasi: verbal

b). Perubahan proses pikir: waham

c). Gangguan konsep diri: harga diri rendah.

2) Data yang perlu dikaji:

a). Data subyektif :

Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya ( tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya ) berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan.

b). Data obyektif :

Klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan, merusak (diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada, tidak tepat menilai lingkungan/realitas, ekspresi wajah klien tegang, mudah tersinggung.

4. Diagnosa Keperawatan

a. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan waham

b. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan waham

c. Perubahan proses pikir: waham berhubungan dengan harga diri rendah.

5. Rencana Keperawatan

a. Tujuan umum: sesuai masalah (problem).

b. Tujuan khusus

1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat

Tindakan:

1.1. Bina hubungan. saling percaya: salam terapeutik, perkenalkan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas topik, waktu, tempat).

1.2. Jangan membantah dan mendukung waham klien: katakan perawat menerima keyakinan klien "saya menerima keyakinan anda" disertai ekspresi menerima, katakan perawat tidak mendukung disertai ekspresi ragu dan empati, tidak membicarakan isi waham klien.

1.3. Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindungi: katakan perawat akan menemani klien dan klien berada di tempat yang aman, gunakan keterbukaan dan kejujuran jangan tinggalkan klien sendirian.

1.4. Observasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas harian dan perawatan diri

2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki

Tindakan:

2.1. Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis.

2.2. Diskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu dan saat ini yang realistis.

2.3. Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian anjurkan untuk melakukannya saat ini (kaitkan dengan aktivitas sehari ‑ hari dan perawatan diri).

2.4. Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai kebutuhan waham tidak ada. Perlihatkan kepada klien bahwa klien sangat penting.

3. Klien dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak terpenuhi

Tindakan:

3.1. Observasi kebutuhan klien sehari-hari.

3.2. Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama di rumah maupun di rumah sakit (rasa sakit, cemas, marah).

3.3. Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya waham.

3.4. Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan memerlukan waktu dan tenaga (buat jadwal jika mungkin).

3.5. Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk menggunakan wahamnya.

4. Klien dapat berhubungan dengan realitas

Tindakan:

4.1. Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri, orang lain, tempat dan waktu).

4.2. Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok : orientasi realitas.

4.3. Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien

5. Klien dapat menggunakan obat dengan benar

Tindakan:

5.1. Diskusikan dengan kiten tentang nama obat, dosis, frekuensi, efek dan efek samping minum obat.

5.2. Bantu klien menggunakan obat dengan priinsip 5 benar (nama pasien, obat, dosis, cara dan waktu).

5.3. Anjurkan klien membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan.

5.4. Beri reinforcement bila klien minum obat yang benar.

6. Klien dapat dukungan dari keluarga

Tindakan:

6.1. Diskusikan dengan keluarga melalui pertemuan keluarga tentang: gejala waham, cara merawat klien, lingkungan keluarga dan follow up obat.

6.2. Beri reinforcement atas keterlibatan keluarga


Laporan Pendahuluan Pada Pasien Dengan Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi

Laporan Pendahuluan

Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi

I. MASALAH UTAMA

Perubahan persepsi sensori : halusinasi


II. PROSES TERJADINYA MASALAH

A. Pengertian

Halusinasi adalah persepsi sensori yang palsu yang terjadi tanpa rangsang ensternal yang nyata. ( Barbara, 1997 : 575 ).

Halusinasi adalah persepsi panca indra tanpa ada rangsangan dari luaryang dapat mempengaruhi semua sistem penginderaan dimana terjadi pada saat kesadaran individu itu baik. (Carpenito, 1996).

Tanda dan gejala

a. Bicara, senyum / tertawa sendiri.

b. Mengatakan mendengar suara, melihat, mengecap, menghidu.

c. Merusak diri sendiri / orang lain / lingkungan.

d. Tidak dapat membedakan hal yang nyata dan tidak nyata.

e. Tidak dapat memusatkan perhatian dan konsentrasi.

f. Pembicaraan kacau, kadang tidak masuk akal.

g. Sikap curiga dan bermusuhan.

h. Ketakutan.

i. Sulit membuat keputusan.

j. Menarik diri, menghindari dari orang lain.

k. Menyalahkan diri sendiri/ orang lain.

l. Muka merah kadang pucat.

m. Ekspresi wajah bingung.

n. Tekanan darah naik.

o. Nafas terengah- engah.

p. Nadi cepat.

q. Banyak keringat.

B. Macam- macam halusinasi

a. Halusinasi pendengaran

b. Halusinasi penglihatan.

c. Halusinasi penciuman.

d. Halusinasi pengecapan.

e. Halusinasi perabaan.

f. Halusinasi kinestik.

g. Halusinasi hipnogogik.

h. Halusinasi hipnopompik.

i. Halusinasi histerik.

j. Halusinasi autoskopi.

C. Mekanisme masalah.

a. Resiko kekerasan yang berhubungan dengan halusinasi.

Individu yang mengalami halusinasi pendengaran akan mendengar sura/ bunyi yang tidak berhubungan dengan stimulus yang nyata dan suara- suara itu menyebabkan individu tersebut mengamuk dan merusak barang- barang.

b. Perubahan persepsi sensori : halusinasi (dengar) yang berhubungan dengan menarik diri.

Menarik diri merupakan perilaku yang menghindari interaksi dengan orang lain. Individu dengan menarik diri kelihatan sedih, pendiam, putus asa dan pikirannya akan melayang kemana- mana sehingga individu akan terbayang hal- hal yang tidak nyata seperti melihat dan mendengar bisikan- bisikan yang aneh dari seseorang.

c. Sebab : Isolasi diri : menarik diri.

d. Akibat : Resiko menciderai diri dan orang lain.

D. Pohon masalah

Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan. Akibat

Perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran. Core problem

Isolasi diri : manarik diri. Penyebab

E. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji.

1. Resiko menciderai diri dan orang lain.

DO :

§ Perilaku hiperaktif, agresi dan destruktif.

§ Mudah tersinggung, jengkel dan marah.

§ Sikap bermusuhan.

§ Menolak makan.

DS :

§ klien mengatakan benci dan kesal pada seseorang

§ klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika sedang kesal

2. Perubahan persepsi sensori : halusinasi dengar.

Data :

§ Bicara, senyum/ tertawa sendiri.

§ Menarik diri dan menghindar dari orang lain.

§ Dapat membedakan nyata dan tidak nyata.

§ Tidak dapat memusatkan perhatian.

§ Curiga, bermusuhan, merusak diri, orang lain dan lingkungan.

§ Ekspresi wajah tegang, mudah tersinggung.

3. Perubahan isolasi sosial : menarik diri.

Data :

§ Pola pikir autistik.

§ Ekspresi wajah dungu / datar.

§ Perawatan diri kurang.

§ Menyendiri dan tidak mau bergaul dengan orang lain.

F. Diagnosa keperawatan.

1. Resiko menciderai diri dan orang lain yang berhubungan dengan perubahan persepsi sensori : halusinasi dengar.

2. Perubahan persepsi sensori : halusinasi (dengar) yang berhubungan dengan manarik diri.

G. Rencana tindakan

Diagnosa : Resiko menciderai diri dan orang lain yang berhubungan dengan perubahan persepsi sensori : halusinasi dengar.

A. Tujuan umum :

Perilaku menciderai diri dan orang lain tidak terjadi.

B. Tujuan khusus :

1. Klien dapat membina hubungan saling percaya.

Kriteria evaluasi :

- Klien mau membalas salam

- Klien mau berjabat tangan

- Kllien mau menyebut nama

- Klien mau tersenyum

- Klien ada kontak mata

- Mau mengutarakan masalah yang dihadapi.

Intervensi keperawatan :

1.1 Beri salam dan panggil nama klien

1.2 Sebutkan nama perawat sambil berjabat tangan

1.3 Jelaskan maksud hubungan interaksi

1.4 Jelaskan kontrak yang akan dibuat

1.5 Beri rasa aman dan tunjukkan sikap empati

1.6 Lakukan kontak singkat tetapi sering

1.7 Beri perhatian dan perhatikan kebutuhan dasar klien.

2. Klien dapat mengenal halusinasinya.

Kriteria evaluasi :

- Klien dapat menyebutkan waktu, isi, frekuensi timbulnya halusinasi.

- Klien dapat mengungkapkan perasaan terhadap halusinasinya.

Intervensi keperawatan :

2.1. Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap.

2.2. Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya : bicara dan tertawa tanpa stimulus, memandang kekiri/ kekanan/ kedepan seolah- olah ada teman bicara.

2.3. Bantu klien mengenal halusinasinya.

a. Jika menemukan klien sedang halusinasi, tanyakan apakah ada suara yang didengar.

b. Jika klien menjawab “ya” lanjutkan apa yang dikatakan.

c. Katakan bahwa perawat percaya klien mendengar suara itu, namun perawat tidak mendengarnya (dengan nada bersahabat tanpa menuduh atau menghakimi).

d. Katakan bahwa klien lain juga seperti klien.

e. Katakan bahwa perawat akan membantu klien.

2.4. Diskusikan dengan klien tentang :

a. Situasi yang menimbulkan atau tidak menimbulkan halusinasi.

b. Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, siang, sore dan malam atau jika sendiri, jengkel atau sedih).

2.5. Diskusikan apa yang dirasakan klien jika terjadi halusinasi (marah, takut, sedih, senang) beri kesempatan mengungkapkan perasananya.

3. Klien dapat mengontrol halusinasinya.

Kriteria evaluasi :

- Klien dapat menyebutkan tindakan yang biasa dilakukan untuk mengndalikan halusinasinya.

- Klien dapat menyebutkan cara baru.

- Klien dapat memilih cara mengatasi halusinasi seperti yang telah didiskusikan dengan klien.

- Klien dapat melaksanakan cara yang telah dipilih untuk mengendalikan halusinasinya.

- Klien dapat mengikuti terapi aktivitas kelompok.

Intervensi keperawatan :

3.1. Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi (tidur, marah, menyibukkan diri dan lain- lain).

3.2. Diskusikan manfaat dan cara yang digunakan klien, jika bermanfaat beri pujian.

3.3. Diskusikan cara baru untuk memutus / mengontrol timbulnya halusinasi :

a. Katakan : “Saya tidak mau dengar kamu” (pada saat halusinasi terjadi).

b. Menemui orang lain (perawat/ teman/ anggota keluarga) untuk bercakap- cakap atau mengatakan halusinasi yang didengar.

c. Membuat jadwal kegiatan sehari- hari agar halusinasi tidak sampai muncul.

d. Meminta keluarga/ teman/ perawat menyapa jika tampak bicara sendiri.

3.4. Bantu klien memilih dan melatih cara memutus halusinasi secara bertahap.

3.5. Beri kesempatan klien untuk melakukan cara yang telah dilatih. Evaluasi hasilnya dan beri pujian jika berhasil.

3.6. Anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas kelompok, orientasi realita, stimulasi persepsi.

4. Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya.

Kriteria evaluasi :

- Keluarga dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat.

- Keluarga dapat menyebutkan pengertian, tanda dan tindakan untuk mengendalikan halusinasinya.

Intervensi keperawatan :

4.1. Anjurkan klien untuk memberitahukan keluarga jika mengalami halusinasi.

4.2. Diskusikan dengan keluarga (pada saat keluarga berkunjung/ pada saat kunjungan rumah).

a. Gejala halusinasi.

b. Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk memutus halusinasi.

c. Cara merawat anggota keluarga yang halusinasinya dirumah : beri kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama, bepergian bersama.

d. Beri informasi waktu follow up atau kapan perlu mendapat bantuan : halusinasi tidak terkontrol dan resiko menciderai orang lain.

5. Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik.

Kriteria evaluasi :

- Klien dan keluarga dapat menyebutkan manfaat, dosis dan efek samping obat.

- Klien dapat mendemonstrasikan penggunaan obat dengan benar.

- Klien dapat informasi tentang manfaat dan efek samping obat.

- Klien memahami akibat berhentinya obat tanpa konsultasi.

- Klien dapat menyebutkan prinsip 5 benar penggunaan obat.

Intervensi keperawatan :

5.1. Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi dan manfaat obat.

5.2. Anjurkan klien meminta obat sendiri pada perawat dan merasakan manfaatnya.

5.3. Anjurkan klien bicara sendiri dengan dokter tentang manfaat dan efek samping obat yang dirasakan.

5.4. Diskusikan akibat berhenti obat- obat tanpa konsultasi.

5.5. Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. (1996). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. EGC: Jakarta.

Johnson, Barbara Schoen, (1997), Adaptation and Growth Psychiatric-Mental Health Nursing, 4th Edition, Lippincot-Raven Publishers, Philadelphia.

Keliat, Budi Anna dll. (1998). Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa.. EGC: Jakarta.

Stuart dan Sundeen. (1995). Buku Saku Keperawatan Jiwa. Edisi 3. EGC: Jakarta.

Townsend, Mary C, (1998), Buku Saku Diagnosa Keperawatan Pada Keperawatan Psikiatrik, Penerbit Buku Kedokteran EGC : Jakarta.